Escuelas deportivas de verano Ficha de inscripción Información del inscripto Nombre y Apellido DNI Edad Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) Email Dirección Teléfono En caso de urgencian llamar a los telefonos N° Socio/a Paso 1/6 Continuar Modalidades Seleccionar el servicio que desea Diciembre Jornada Matutina Segunda QuincenaNinguna Jornada Vespertina Segunda QuincenaNinguna Enero Jornada Matutina Mes completoPrimer QuincenaSegunda QuincenaNinguna Jornada Vespertina Mes completoPrimer QuincenaSegunda QuincenaNinguna Febrero Jornada Matutina Mes completoPrimer QuincenaSegunda QuincenaNinguna Jornada Vespertina Mes completoPrimer QuincenaSegunda QuincenaNinguna Protocolo grupo de riesgo COVID-19 Aquellos niños/as que deseen inscribirse y formen parte del grupo de riesgo anexado en la ficha médica, deberán presentar junto con el certificado, una autorización firmada por el Profesional donde quede asentado que puede realizar la actividad sin riesgos y consten todas las especificaciones y responsabilidades. Paso 2/6 Continuar Volver Información de contacto Padre o Tutor Apellido y Nombre de Padre o Tutor Celular de Padre o Tutor Madre o Tutora Apellido y Nombre de Madre o Tutora Celular de Madre o Tutora Domicilio particular Domicilio alternativo (opcional) Teléfono alternativo Paso 3/6 Continuar Volver Autorizados a retirar Autorizado/a 1 Nombre y Apellido DNI Celular Parentesco Autorizado/a 2 Nombre y Apellido DNI Celular Parentesco Autorizado/a 3 Nombre y Apellido DNI Celular Parentesco Autorizado/a 4 Nombre y Apellido DNI Celular Parentesco Paso 4/6 Continuar Volver Ficha médica ¿El inscripto/a tuvo Covid-19? SíNo ¿Algún familiar directo tuvo Covid-19? SíNo Preguntas de interés ¿Tiene hermanos? SíNo ¿Cuantos? Edades ¿Realiza algún deporte? SíNo ¿Cuál? ¿En dónde? Su salud general: ¿Es buena? SíNo Problemas frecuentes ¿Come bien? SíNo ¿Sus digestiones son buenas? ¿Posee alguna dificultad motriz? SíNo ¿Cuál? ¿Duerme bien? SíNo ¿Posee hábitos de higiene? Su estructura familiar: ¿Está pasando por alguna circunstancia importante para el niño/a? ¿Cómo considera el carácter de su hijo/a? AlegreTristeReservadoComunicativoDinámicoApáticoOrdenadoDesordenadoPrudenteArriesgadoGenerosoEgoísta Agregue Antecedentes personales (Completar por Padre, Madre o Responsable legal, marque lo que corresponda) Problemas cardíacos SíNo Presión arterial elevada SíNo Obesidad SíNo Asma bronquial SíNo Pérdida de la conciencia SíNo Convulsiones SíNo Traumatismo de cráneo SíNo Diabetes SíNo Paso 5/6 Continuar Volver En relación con el ejercicio (durante o después)ha padecido alguna vez: Desmayos SíNo Mareos SíNo Dolor fuerte en el pecho SíNo Mayor cansancio que sus compañeros SíNo Palpitaciones SíNo Dificultades para respirar durante o después del ejercicio SíNo Afecciones auditivas SíNo Fracturas, luxaciones o lesiones ligamentales SíNo Cirugías SíNo Internaciones SíNo En caso afirmativo, detallar Enfermedades infecciosas en los últimos 2 meses SíNo Alergias SíNo Alergias a algún medicamento SíNo Tos crónica SíNo Problemas de piel SíNo Medicación habitual SíNo ¿Usa anteojos? SíNo Vacunación completa SíNo Antecedentes familiares Muerte súbita en familiar directo en menores de 50 años SíNo Problemas cardíacos SíNo Presión arterual elevada SíNo Obesidad SíNo Diabetes SíNo Colesterol elevado SíNo Tos crónica SíNo En caso afirmativo, detallar Por la presente afirmo que, dentro de mi conocimiento y de acuerdo con las preguntas planteadas, mis respuestas son veraces. Paso 6/6 Volver Δ
